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Patientenfragebogen

Persönliche Angaben

Geburtstag
Tag
Monat
Jahr
Mehrzeilige Adresse

Ziele der Massage

Ziel Ihres Besuchs

Beschwerden & Schmerzen

Haben oder hatten Sie Beschwerden in folgenden Bereichen:

Rücken & Bewegungsapparat
Kopf & Nervensystem
Herz- / Kreislauf
Stoffwechsel & Innere Erkrankungen
Haut & Allergien
Schwangerschaft & Operationen
Nehmen Sie aktuell Medikamente ein?

Wichtige Hinweise & Rechtliche Absicherung

  • Die Massage dient ausschliesslich der Entspannung, Prävention und dem Wohlbefinden

  • Es werden keien medzinischen Diagnosen gestellt oder Heilversprechen abgegeben

  • Die Behandlung ersetzt keine ärztliche oder therapeutische Behandlung

  • Gesundheitliche Beschwerden müssen vor der Behandlung mitgeteilt werden

  • Für Schäden aufgrund unvollständiger Angaben wird keine Haftung übernommen

Einverständniserklärung

Ich bestätige, dass ich alle Angaben wahrheitsgetreu gemacht habe und die Hinweise verstanden habe.

Datum
Tag
Monat
Jahr
Zeichenmodus ausgewählt. Zum Zeichnen ist eine Maus oder ein Tastaturfeld erforderlich. Für Barrierefreiheit über die Tastatur, wähle „Tippen“ oder „Hochladen“.
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